Реабилитация после удаления невриномы слухового нерва

Почему после операции нарушается равновесие

После удаления невриномы слухового нерва человек чаще всего сталкивается не с болью, а с тем, что перестаёт доверять собственному телу. Пол уходит из-под ног, при ходьбе ведёт в сторону, в темноте и с закрытыми глазами становится совсем плохо. Это атаксия — нарушение равновесия и координации.

Невринома слухового нерва (медицинское название — вестибулярная шваннома) растёт из оболочки преддверно-улиткового нерва и занимает место в мостомозжечковом углу — там, где рядом проходят лицевой нерв, тройничный нерв и находится мозжечок. Это самая частая опухоль этой области: до 80% всех новообразований мостомозжечкового угла и до 8–10% всех первичных опухолей головного мозга у взрослых.

Опухоли больше 3 см принято называть большими и гигантскими. Они встречаются примерно в 10–15% случаев, и именно при них после операции чаще всего остаются головокружение, шаткость, атаксия, нарушение глотания и слабость мимических мышц. Хирург удаляет опухоль, но нерв, который отвечал за равновесие с этой стороны, к работе уже не вернётся. Мозгу приходится заново собирать картину положения тела в пространстве из того, что осталось: зрения, суставно-мышечного чувства и второго, здорового лабиринта. Этот процесс называется вестибулярной компенсацией, и он идёт тем лучше, чем раньше начат.

Почему первый месяц решает многое

В 2016–2017 годах в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова — филиале НМИЦ им. В. А. Алмазова — было проведено исследование, в котором участвовал и наш центр. В него вошли 64 пациента, прооперированных по поводу вестибулярных шванном больших и гигантских размеров, у которых после операции сохранялась атаксия. Всем провели курс из 10 сеансов транслингвальной стимуляции по 20 минут.

Пациентов разделили на две группы по срокам начала реабилитации. В первую вошли 54 человека, начавшие курс в первый месяц после операции — на 4–34-е сутки. Во вторую — 10 человек, начавших в отдалённом периоде, от 3 месяцев до 2 лет.

Результат в первой группе: атаксия в положении стоя уменьшилась с 2,5 до 1,2 балла, атаксия ходьбы — с 2,4 до 1,3 балла, функциональный статус по шкале Карновского вырос с 66,9 до 74,4. Все три изменения статистически значимы, p<0,001. Во второй группе динамика тоже была, но заметно слабее: по шкале Карновского значимых изменений не получили вовсе. Побочных эффектов в исследовании не зарегистрировано.

Вывод авторов прямой: метод стоит включать в программу реабилитации в первый месяц после удаления опухоли. Позже он тоже работает, но отдача существенно меньше.

Публикация

Кондратьева Е. А., Кондратьев С. А., Смирнов П. В., Бугорский Е. В., Алексеева Т. М., Тастанбеков М. М., Иванова Н. Е., Данилов Ю. П., Улитин А. Ю., Шляхто Е. В. Возможности транслингвальной стимуляции в коррекции атаксии у пациентов после резекции больших и гигантских вестибулярных шванном // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А. Л. Поленова. — 2018. — Т. X, № 2. — С. 42–46.

Исследование выполнено в соответствии с протоколом клинической апробации и принципами надлежащей клинической практики (GCP). Евгений Владимирович Бугорский — главный врач реабилитационного центра Rehaline, Юрий Петрович Данилов — один из создателей метода, много лет руководивший лабораторией нейрореабилитации Университета Висконсина.

Как проходит курс

Курс состоит из 10 сеансов по 20 минут, по одному в день. Электрод размещается на передней поверхности языка и подаёт слабые электрические импульсы — ощущение сравнивают с покалыванием пузырьков газированной воды. Больно не бывает.

Занятие проходит стоя на специальной неустойчивой подушке. Пациенту закрывают глаза светонепроницаемой маской и включают спокойную музыку — это нужно, чтобы убрать зрительную подсказку и заставить мозг опираться на собственные внутренние сигналы. Стопы просят свести вместе: такое положение требует максимальной работы систем равновесия. Если атаксия выраженная, первые сеансы проводят сидя и сводят стопы постепенно — так в исследовании начинали 15 человек из 64.

Стимуляция — это не отдельная процедура «полежать под прибором». Она работает только вместе с упражнением, которое пациент выполняет в этот момент. Именно поэтому метод применяется курсом и в связке с занятиями.

Когда метод не подходит

• имплантированный кардиостимулятор или другой электростимулятор;
• судорожный синдром, эпилепсия;
• снижение уровня сознания;
• признаки системного воспаления или сепсиса;
• повреждения слизистой языка и полости рта, острые воспалительные процессы во рту;
• беременность.

Окончательное решение принимает врач после осмотра и оценки выписки из нейрохирургического стационара.

Что честно сказать о результате

Транслингвальная стимуляция не восстанавливает удалённый нерв и не возвращает слух на оперированной стороне. Она помогает мозгу быстрее перестроиться и опереться на сохранные каналы информации — поэтому и измеряют её эффект в баллах атаксии и в способности ходить, а не в состоянии нерва. Описанное выше исследование — не двойное слепое рандомизированное испытание: это сравнение двух групп по срокам начала реабилитации внутри протокола клинической апробации. Мы считаем правильным говорить об этом прямо.

Что делать дальше

Если операция уже позади или назначена, напишите нам — мы посмотрим выписку и скажем, показан ли курс, и если да, то в какие сроки его лучше начать. Подробнее о самом методе — на странице транслингвальной нейростимуляции. О реабилитации при нарушениях походки и равновесия другого происхождения — на странице атаксии.